Госконтроль: Больничная касса не в состоянии выявлять злоупотребления деньгами ({{contentCtrl.commentsTotal}})

{{1591774440000 | amCalendar}}
Фото: Siim Lõvi/ERR

Больничная касса не может систематически предотвращать или выявлять злоупотребления деньгами медицинского страхования посредством своей контрольной деятельности. Кроме того, оказалось, что в некоторых случаях Больничная касса не штрафовала поставщиков медицинских услуг, которые были пойманы мошенничестве.

Государственный контроль считает, что в случае мошенничества Больничная касса путем наложения более высокого штрафа или расторжения договора должна направлять поставщикам медицинских услуг четкий посыл, что такое поведение неприемлемо.

При обнаружении мошенничества договорные штрафы применялись только в единичных случаях и были относительно небольшими. Оба из двух крупнейших договорных штрафов были на сумму 5000 евро, что составляет 0,22% и 0,0076% от оборота оштрафованных поставщиков услуг.

Выявляя неправомерное использование, в том числе мошенничество, Больничная касса не спешила наказывать учреждения, а ограничивалась тем, что просила вернуть деньги за неправильные медицинские счета. По словам представителей Больничной кассы, трудно отличить мошенничество от ошибок, а быстрые и высокие договорные штрафы ставят под угрозу непрерывность и доступность услуги, особенно в ситуации, когда участников рынка немного.

"Как объяснили в Больничной кассе, они используют гибкий подход и штрафуют партнеров, когда это абсолютно необходимо. К сожалению, из предыдущей практики нам известен случай, когда троекратное нарушение не привело к возникновению абсолютной необходимости, - прокомментировал ситуацию государственный контролер Янар Хольм. - Больничная касса даже увеличила после последующей поставки объем медицинской услуги, закупаемой у неоднократного нарушителя".

В прошлом Больничная касса указывала, что штрафы или расторжение договора могут, в определенных ситуациях, означать, что пациенты больше вообще не получат лечения.

"Я понимаю, что Больничная касса также в своем роде стоит на перепутье, когда более строгие меры наказания могут остановить, например, оказание медицинской услуги в каком-либо регионе, и нет никого, кто бы хотел ее взять на себя, - констатирует Хольм, имея в виду более широкие проблемы, проистекающие из системы здравоохранения. - Человеческие ошибки понятны, но в то же время осознанный обман никоим образом не может стать приемлемым в силу обстоятельств".

Надо больше проводить проверок

Все медицинские счета, представленные Больничной кассе, подлежат автоматическим проверкам, чтобы предотвратить более простые ошибки и мошенничество, но аудит показал, что только небольшая часть медицинских счетов проходит тщательные проверки - сравнение медицинских счетов и медицинских документов (таких, как заключение врача).

В 2019 году было тщательно, то есть с целевой выборкой, проверено только 0,04% медицинских счетов, то есть менее 4000 счетов в год, в то время как общее количество медицинских счетов в этом году составило 10,7 миллиона. Государственный контроль считает, что в случае такого небольшого количества проверяемых на основании целевой выборки счетов значительное злоупотребление остается необнаруженным.

Сравнение медицинских счетов и документов по одному является трудоемким занятием, поэтому Больничная касса в последние годы проводила меньше целевых выборок, чем раньше. В то же время Больничная касса поставила перед собой задачу использовать анализ данных и машинное обучение для улучшения целевых проверок.

Пациенты должны проверять счета

По мнению Государственного контроля, необходимо создать для пациентов более удобные возможности для оценки правильности счета за лечение. Многие случаи мошенничества можно обнаружить только с помощью пациентов - например, в случаях, когда на счете указываются более дорогая услуга, чем была фактически предоставлена, или пациент вообще не получал услуги. Если медицинский счет и медицинский документ содержат одну и ту же информацию, у Больничной кассы нет других средств проверки правильности медицинского счета.

С 2016 года пациенты могут просматривать на портале для пациентов медицинские счета, на которых видно как предоставленные услуги, так и потраченные на них деньги. Пока что сравнительно мало людей просматривали счета за лечение: в первой половине 2019 года в среднем около 8900 человек в месяц, что составляет 1,9% от числа тех, кто получал медицинские услуги за тот же период.

Чтобы облегчить доступ к медицинским счетам, Больничная касса должна запустить приложение, которое информирует человека с определенной регулярностью (например, посредством SMS или электронной почты), когда медицинский счет за его визит доступен на портале пациента. При этом на том же портале должна быть максимально простая возможность оставить обратную связь Больничной кассе.

По мнению Государственного контроля, обмен информацией между Больничной кассой, Департаментом здоровья и Департаментом лекарственных средств был плохим. Например, действительность лицензии поставщика медицинских услуг в настоящее время не проверяется автоматически, так как этот реестр ведется Департаментом здоровья.

Следовательно, может возникнуть ситуация, когда Больничная касса оплачивает медицинские счета, представленные не имеющим лицензии поставщиком услуг, потому что она не в курсе, что лицензии на деятельность нет. Государственный контроль выявил и такой случай в ходе проверки.

В 2019 году Больничная касса Эстонии выплатила 991 миллион евро за 10,7 миллионов медицинских счетов. Кроме того, расходы на лекарства и медицинские приборы составили около 177 миллионов евро.

В результате контрольных мероприятий от поставщиков услуг в 2019 году было взыскано более 400 000 евро.

Добавлен видеосюжет корреспондента "Актуальной камеры" Константина Свиридовского.

Редактор: Артур Тооман

Hea lugeja, näeme et kasutate vanemat brauseri versiooni või vähelevinud brauserit.

Parema ja terviklikuma kasutajakogemuse tagamiseks soovitame alla laadida uusim versioon mõnest meie toetatud brauserist: