Кризис финансирования здравоохранения в Эстонии – это не просто идеологический спор, а демографическая неизбежность. Стареющее население одновременно увеличивает потребность в медицинской помощи и сокращает поступления налогов. В таких условиях было бы нечестно как по отношению к налогоплательщику, так и к пациенту создавать иллюзию, что существующая, в значительной степени основанная на солидарности, модель устойчива в долгосрочной перспективе. На самом деле это не так. Средств в здравоохранении всегда будет не хватать, и единственным реалистичным решением является увеличение доли софинансирования со стороны пациентов.

Предложение Айна Аавиксоо увязать участие в профилактике с размером взноса медицинского страхования и уровнем софинансирования выдвинуто из добрых побуждений и с целью решить две крупные проблемы: система здравоохранения Эстонии находится под все более усиливающимся давлением, а вклад в профилактику остается неравномерным. Софинансирование – это не наказание и не привилегия богатых, а естественная часть ответственности как за собственное здоровье, так и за общественный ресурс. Осознание того, что выбор имеет финансовые последствия, предположительно влияет и на поведение человека: он вовремя проходит обследования, не откладывает лечение и не использует систему легкомысленно.

Признание ценности профилактики – безусловно правильная цель, однако "добровольность", связанная с финансовыми санкциями, может легко превратиться в косвенное принуждение и еще больше усилить сопротивление у части населения.

В предлагаемой Аавиксоо модели ответственность заметно смещается от медицинской системы к пациентам и работодателям. Игнорирование профилактики представляется как индивидуальная вина, в то время как роль самой системы – последовательное наблюдение, активное вовлечение групп риска, предотвращение прерывания лечения – отходит на второй план.

Медицинские решения, включая вакцинацию, которая в последние годы вызывала в обществе споры, должны оставаться между пациентом и врачом, а не становиться нормой, навязываемой через налоговую систему.

Утверждение о том, что люди "не обращаются к врачу вовремя", звучит убедительно, однако оно упускает из виду системные препятствия – перегруженность семейных врачей, очереди к врачам-специалистам, региональные различия, негативный опыт взаимодействия с системой здравоохранения в прошлом, а также проблемы психического здоровья.

Ответственность необходима, но она должна быть честной и симметричной. Наряду с ответственностью пациента должна оставаться и ответственность системы за доступность, своевременность и качество медицинской помощи. Если доступ к своевременному лечению неравномерен, финансовая ответственность за позднее обращение не должна полностью ложиться на пациента.

Расширение роли работодателя и привязка предприятия к поведению работников в области здоровья, даже на коллективном уровне, постепенно превращает работодателя в исполнителя социальной политики. Это может исходить из благих намерений, но важно, чтобы такие изменения не нарушали принципа: предпринимательская среда должна оставаться максимально простой и предсказуемой.

Включение поведенческих компонентов в налоговую систему превращает ее из чисто трудового налога частично в инструмент регулирования здоровья. Налоги должны оставаться максимально простыми, а поведение людей корректироваться скорее через ценообразование услуг, чем через налоговые льготы.

В результате вырисовывается более широкая картина финансирования здравоохранения. Одноступенчатой системы, основанной исключительно на солидарности, уже недостаточно. Необходима двухступенчатая модель, в которой наряду с солидарностью присутствует личный компонент. Это означает не конец солидарности, а ее сохранение. Если вся нагрузка остается на общем котле, он рано или поздно рухнет, особенно в условиях экономических кризисов и усиливающегося демографического давления.

При создании двухступенчатой системы необходимо говорить и о конкуренции. В настоящее время для государственных и частных медицинских учреждений фактически действуют разные правила. Государственные больницы получают финансирование автоматически, независимо от эффективности работы или удовлетворенности пациентов. Частные клиники, в то же время, должны обосновывать свою деятельность именно через скорость и качество обслуживания, при этом не имея равного доступа к средствам из Кассы здоровья. Это несправедливо и не ориентировано на пациента.

Поэтому финансирование должно "следовать" за пациентом. Если человек выбирает частную клинику, его лечение должно оплачиваться Кассой здоровья на тех же условиях, что и в государственной больнице. Исключение искажений конкуренции крайне важно, ведь только честная конкуренция стимулирует всех поставщиков услуг повышать качество и рационально использовать ресурсы. Для пациента не имеет значения форма собственности клиники – важно, чтобы помощь была качественной и своевременной.

Кроме того, следует серьезно рассмотреть введение системы счетов, связанных со здоровьем. Целевые средства на имя человека создавали бы ясную связь между вкладом и использованием. Такие деньги принадлежали бы человеку, были бы защищены и при необходимости могли передаваться по наследству.

Введение такой системы потребует изменения структуры социального налога, но не обязательно повышения налоговой ставки. Например, часть нынешней 13-процентной ставки страхового компонента можно направить на личный счет, связанный со здоровьем, а оставшуюся часть оставить в солидарной системе. Это также создает возможность для общего снижения налогов на рабочую силу. Разумеется, все эти предложения требуют детального анализа.

Реформирование системы здравоохранения – задача непростая и политически неудобная. Альтернатива – продолжать работать по старым правилам в условиях хронического дефицита средств – была бы безответственной. Если мы хотим систему, которая будет эффективно функционировать и в будущем, необходимо предоставить людям больше свободы, а вместе с ней – и ответственность, при этом сохранив ответственность самой системы за качество и рациональное использование ресурсов. Только так здравоохранение может быть устойчивым, справедливым и по-настоящему эффективным.