Система семейной медицины в Эстонии нуждается в решениях проблем стареющих врачей, недостаточного притока молодых специалистов и различий в доступности медицинской помощи по регионам.

В качестве решения предлагается отказаться от системы, основанной на списках пациентов, и отменить ограничения на право собственности в сфере семейной медицины. Эти два предложения рассматриваются в комплексе, хотя по сути речь идет о двух разных вопросах. Список пациентов касается того, кто несет ответственность за пациентов. Собственность устанавливает, под чьим контролем находится организация, предоставляющая услуги, и какие цели определяют управление организацией.

Цель списка пациентов - четкая ответственность и постоянные отношения с врачом

Список устанавливает четкую связь между пациентом и конкретным семейным врачом. Это важная сильная сторона эстонской системы первичной медицинской помощи. В отчете Европейского регионального бюро ВОЗ за 2026 год отмечается, что постоянные отношения с одним и тем же врачом первичного уровня или небольшой командой связаны с более низкой смертностью, менее частыми обращениями в отделения неотложной помощи и менее частой госпитализацией.

Последовательность медицинского наблюдения особенно важна при оказании помощи людям с хроническими заболеваниями, нарушениями психического здоровья и сложными социальными потребностями. В случае острых и менее сложных проблем со здоровьем для человека может быть важнее получить быструю помощь, чем попасть на прием, так сказать, к "своему" врачу. Работу центра семейной медицины можно организовать таким образом, чтобы предлагать быстрый доступ к медицинской помощи, когда это необходимо по состоянию здоровья, и поддерживать постоянные лечебные отношения там, где это имеет большее влияние на здоровье пациента.

Собственником компании, предоставляющей услуги семейной медицины, в Эстонии может быть либо семейный врач, либо местное самоуправление. Отмена этого ограничения обосновывается стремлением освободить семейного врача от управленческих обязанностей. Врач действительно должен иметь возможность сосредоточиться на клинической работе. Однако собственность и управление - это разные вещи. Врач-собственник не обязан самостоятельно управлять центром на повседневной основе. Можно нанять руководителя, объединить вспомогательные услуги и построить более крупную организацию, не меняя собственника.

В сфере здравоохранения профиль собственника имеет особое значение, поскольку не все решения, определяющие качество услуг и организацию работы, могут быть заранее закреплены в договорах. У поставщика услуг всегда остается пространство для маневра при принятии решений, на использование которого и на конечный выбор влияют цели собственника.

Сравнительное исследование пяти стран, опубликованное в 2026 году, показывает явные различия между собственниками из числа медицинских работников и финансовых инвесторов. Для врача-собственника медицинская практика зачастую является его повседневным рабочим местом и делом всей жизни. Прибыль предприятия может оставаться у него в качестве дохода или реинвестироваться в развитие практики.

Цель финансового инвестора иная. Инвестор обычно вкладывает деньги в предприятие временно, стремится увеличить его стоимость и/или желает впоследствии продать свою долю с прибылью. Это может повлиять на то, как управляется центр семейной медицины, какие расходы урезаются, как организуется работа и какие услуги предлагаются пациентам.

В случае собственности часто в первую очередь учитываются прибыль и дивиденды, но для финансового инвестора такой подход является слишком узким.

Деньги могут поступать собственнику или связанным компаниям также в виде арендной платы, процентов по кредитам, вознаграждений за управление и других выплат. Например, поставщик медицинских услуг может продать свою недвижимость инвестору и продолжить арендовать ее на долгосрочной основе. Это может высвободить средства для инвестиций, но в то же время создает постоянное обязательство по уплате арендной платы. Если эти расходы станут значительными, останется меньше средств на работников и совершенствование услуг.

Объем сделок с частным капиталом в сфере здравоохранения быстро растет, и инвестиции часто направляются в амбулаторные услуги (анализ ОЭСР). В то же время информации о фактических собственниках, сделках и их последствиях мало. Так обстоит дело и в Эстонии. Касса здоровья уделяет основное внимание закупке и финансированию услуг, а не раскрытию информации о структуре капитала поставщиков услуг, их арендных обязательствах или выплатах связанным сторонам.

В сфере семейной медицины важны горизонт планирования собственника и концентрация рынка

Семейная медицина - это не обычная услуга, при которой в случае ухода одной компании образовавшуюся нишу просто заполняет следующий участник рынка. Если поставщик услуг попадает в затруднительное положение или прекращает деятельность, помощь все равно должна быть обеспечена.

Согласно упомянутому выше исследованию 2026 года, инвестор с частным капиталом обычно вкладывается в компанию на определенный срок, чтобы увеличить ее стоимость и через несколько лет с прибылью продать свою долю - это обычная бизнес-логика инвестора.

Однако потребность в услугах семейного врача не носит временный характер. Люди нуждаются в своем семейном враче как сейчас, так и через десять лет. Поэтому необходимо оценить, способствуют ли интересы собственника и его горизонт планирования долгосрочной стабильности системы.

Например, в Нидерландах в 2024 году крупная сеть семейных врачей Co-Med столкнулась с финансовыми трудностями, и встали вопросы об обеспечении устойчивости предоставления услуг и необходимости надзора над собственниками из числа инвесторов.

Еще один пример - Литва, где компания InMedica за шесть лет увеличила число клиник первичного уровня под своим управлением с 18 до 80. За этот период было осуществлено 27 дополнительных поглощений, а услугами компании пользовались более 310 000 человек, то есть более десятой части населения Литвы. Это типичная стратегия роста для частных инвесторов. Помимо услуг семейной медицины, компания распространила свою деятельность на диагностику и специализированную медицинскую помощь, приобретая все большее влияние на рынке. В 2021 году литовский антимонопольный орган счел необходимым вмешаться и установить условия для консолидации услуг, а в 2025 году сеть была продана финскому концерну.

Рынок Эстонии невелик. Что произойдет, если значительная часть и без того немногочисленных семейных врачей окажется в руках одного собственника? Чем больше роль одной компании, тем в большей степени от нее зависят и пациенты, и Касса здоровья, и государство. С определенного момента возможные неудачи компании перестанут быть проблемой исключительно ее собственника. В международной литературе в этом контексте используется термин "too big to fail" - когда компания становится настолько важной для системы, что в случае возникновения трудностей публичный сектор вынужден вмешаться, чтобы обеспечить помощь.

Большое влияние на рынке может также повлиять на переговоры с Кассой здоровья и создать дополнительное давление на рост цен. Более того, как показывает пример Литвы, расширение спектра предлагаемых услуг сопровождается экономической заинтересованностью в перенаправлении пациентов на пользование другими услугами своей компании, что не всегда соответствует интересам пациента или общества.

Частный капитал не направит семейных врачей туда, где их не хватает

Смена собственника не решит проблему нехватки семейных врачей, не приведет к появлению новых квалифицированных специалистов и не обеспечит улучшение доступности медицинской помощи именно в тех регионах, где это необходимо. Инвесторы предпочитают районы, где больше пациентов и деятельность экономически выгоднее, то есть, прежде всего, городские районы. Это вполне понятно, ведь от инвестиций ожидают дохода.

Исследования также указывают на риск того, что больше внимания будет уделяться более прибыльным услугам и группам пациентов, в то время как менее доходные, но необходимые для общества виды деятельности могут отойти на второй план.

Поэтому отмену ограничений на собственность в сфере семейной медицины нельзя рассматривать как решение проблемы региональной нехватки семейных врачей. Для улучшения доступности медицинской помощи в районах с меньшей численностью населения или в труднодоступных районах необходимо разработать систему достаточного финансирования, условия договоров и обязательства по оказанию услуг.

Семейный врач должен иметь и уже имеет возможность работать по найму, если владение собственным предприятием его не интересует. Стоит также обсудить, может ли круг собственников из числа медицинских работников быть шире, чем в настоящее время.

Большего внимания заслуживает также роль местного самоуправления. При этом подход местного самоуправления отличается от подхода финансового инвестора. Местное самоуправление заинтересовано в том, чтобы помощь семейного врача была доступна в его регионе и через десять, и через двадцать лет. В то же время оно несет ответственность за организацию социальных услуг и значительную часть обеспечения благополучия на местном уровне.

Если Эстония будет двигаться в направлении усиления региональной ответственности и интеграции медицинских и социальных услуг, то, судя по опыту других стран, роль местного самоуправления в организации семейной медицины может стать более значимой.