По данным Кассы здоровья, в мае этого года в Эстонии около 90 000 человек, или 7,2% населения, не имели медстрахования. По доле застрахованных лиц среди стран Европейского союза Эстония занимает предпоследнее место – хуже ситуация только в Румынии.

Среди стран Организации экономического сотрудничества и развития позади Эстонии находятся только Мексика, Коста-Рика и США. В США в 2023 году медицинской страховки не было у 7,7% населения. Именно эти страны чаще всего приводят в пример как государства с плохо функционирующей системой здравоохранения. Однако в действительности по уровню охвата медицинским страхованием Эстония уже сравнялась с США.

Эстонская система медицинского страхования усиливает неравенство

Согласно Закону о медицинском страховании, система медицинского страхования в Эстонии является обязательной, однако на практике это не означает, что медицинская страховка есть у всех жителей страны. Дети и пенсионеры получают медицинскую страховку автоматически, тогда как в случае людей трудоспособного возраста это зависит от участия на рынке труда, уплаты социального налога или принадлежности к одной из категорий с гарантированной страховкой.

В итоге медицинского страхования лишены люди трудоспособного возраста: среди мужчин в возрасте от 20 до 59 лет страховки нет у 14%, среди женщин – у 10%. При этом состояние здоровья мужчин в среднем хуже, чем у женщин.

В глаза также бросается неравенство по уездам. Наибольшая доля незастрахованных людей трудоспособного возраста проживает в Ида-Вирумаа, где медицинского страхования нет у 21% мужчин и 17% женщин этой возрастной группы. При этом ожидаемая продолжительность жизни в Ида-Вирумаа на два года ниже среднего показателя по Эстонии.

По нашим данным, в Эстонии не проводилось исследований на тему состояния здоровья трудоспособных людей с медицинским страхованием и без него. Однако если говорить о главной причине смертей – сердечно-сосудистых заболеваниях и гипертонии – которых можно было бы избежать благодаря своевременному лечению, – то эффективная профилактика и лечение должны проводиться еще до выхода на пенсию. Людям без медицинского страхования эти услуги не компенсируются. Поэтому неудивительны результаты недавнего аудита Госконтроля, согласно которым почти треть пациентов с гипертонией прерывают лечение уже через полгода после постановки диагноза, а прием лекарств носит нерегулярный характер.

Поскольку доступ к профилактической и своевременной медицинской помощи зависит от наличия медицинского страхования, не будет преувеличением сказать, что, оставляя значительную часть населения без постоянной медицинской страховки, мы лишаем людей ценных лет здоровой жизни.

Отсутствие медстрахования не экономит деньги налогоплательщиков

Отсутствие медицинского страхования не означает, что человек остается совсем без помощи. Экстренная медицинская помощь и некоторые другие услуги, например, лечение зависимостей, доступны и незастрахованным людям. Однако большинство медицинских услуг и лекарств они могут получить только в том случае, если способны оплатить их самостоятельно.

Ограничение доступа незастрахованных людей к медицинской помощи не означает автоматически экономию средств налогоплательщиков. Во многих случаях это лишь приводит к тому, что лечение откладывается и в итоге становится дороже.

Посвященный вопросам экстренной медицинской помощи аудит Госконтроля от 2018 года показал, что незастрахованные люди часто попадают в EMO только тогда, когда их проблемы со здоровьем уже обострились. Согласно анализу Госконтроля, в 2017 году средняя стоимость амбулаторного лечения в EMO для незастрахованных пациентов была почти на 27% выше, чем для застрахованных. Стоимость стационарного лечения пациентов, госпитализированных из EMO, была почти на 33% выше.

Причина проста: если человеку недоступны помощь семейного врача, необходимые обследования и лекарства, он обращается за медицинской помощью лишь тогда, когда проблема становится неотложной. Это подтверждает и анализ Госконтроля. Среди пациентов, обратившихся в EMO с одной и той же проблемой со здоровьем, семейного врача в течение предыдущего года посещали 20% застрахованных и лишь 3,5% незастрахованных.

Это означает, что при нынешнем порядке налогоплательщики в итоге оплачивают более дорогостоящее лечение, тогда как значительно более дешевые профилактические услуги, способные предотвратить ухудшение заболевания, своевременно не оказываются. Если же у человека без медицинского страхования выявляют серьезное заболевание, он при необходимости может оформить в Кассе по безработице нетрудоспособность, обеспечивающую медицинское страхование.

На первый взгляд это может показаться практичным решением. Однако на деле это означает, что система ждет ухудшения состояния здоровья человека и начинает солидарно покрывать расходы лишь тогда, когда они становятся значительно выше.

То же самое происходит при достижении пенсионного возраста, когда ранее незастрахованный человек автоматически получает медицинскую страховку. Насколько нам известно, в Эстонии этот вопрос не изучался, однако исследование, проведенное в США (McWilliams et al., 2007), показало, что люди, ранее не имевшие медицинского страхования, по достижении пенсионного возраста и получения страхового покрытия Medicare пользовались медицинскими услугами чаще, чем их имевшие постоянную страховку сверстники с аналогичными заболеваниями.

Доля незастрахованных может вырасти

При сохранении нынешнего курса доля населения без медицинского страхования, скорее всего, будет расти, а не сокращаться. Эстонская модель медицинского страхования основана на наличии постоянных трудовых отношений и регулярного дохода, однако рынок труда развивается в противоположном направлении. Становится больше нестабильных трудовых отношений, занятости, связанной с проектами, платформенной занятости, неполной занятости и различных форм предпринимательства, при которых доход может быть нерегулярным или недостаточным для получения медицинской страховки.

Дополнительное влияние оказывает внедрение искусственного интеллекта, которое меняет содержание труда и снижает спрос на выполнение определенных видов работы. Особенно это касается работы так называемых белых воротничков, где значительную часть деятельности – например, анализ данных, программирование, бухгалтерский учет, подготовку юридических документов, коммуникацию и административную работу – способен частично выполнять искусственный интеллект. В этих сферах молодым людям с высшим образованием может стать сложнее выйти на рынок труда, а поиск первого постоянного рабочего места может занять больше времени. В результате охват медицинским страхованием сократится еще больше.

Добровольное медицинское страхование – это не решение

С начала этого года были изменены условия предлагаемого Кассой здоровья добровольного медицинского страхования, чтобы приобрести его могли и те, кто иначе остался бы без страхового покрытия. Однако по состоянию на конец мая такую страховку оформили менее тысячи человек, что составляет около 0,1% всех застрахованных. По сравнению с концом прошлого года их число увеличилось примерно на 300 человек. Эти цифры наглядно показывают, что добровольное страхование не является эффективным способом расширения охвата медицинским страхованием.

Причин две. Во-первых, страховой взнос слишком высок. Он рассчитывается на основании средней заработной платы за предыдущий год, и с июля ежемесячный платеж составляет 272 евро. Человеку без стабильного дохода или с низким и нерегулярным доходом такая сумма не по карману. Для сравнения: за человека, которого страхует государство (например, стоящего на учете безработного), государство перечисляет в систему медицинского страхования 115 евро в месяц, то есть более чем в два раза меньше.

Вторая и еще более важная причина заключается в самой добровольности. Международный опыт однозначно показывает, что с помощью добровольной модели невозможно обеспечить охват медицинским страхованием всего населения.

Медицинское страхование по принципу резидентства – единственное решение

Почему по охвату медицинским страхованием Эстония находится на последних местах среди стран Европейского союза? В большинстве государств медицинское страхование является обязательным для всех постоянных жителей. В Эстонии эта идея уже обсуждалась, однако была отвергнута главным образом по двум причинам: опасения, что у людей снизится мотивация платить налоги, и что система потребует дополнительных расходов, для которых нет источника финансирования. Опыт других стран показывает, что этими рисками можно управлять.

В Литве медицинское страхование обязательно для всех резидентов. Если человек трудоспособного возраста не состоит в постоянных трудовых отношениях и не относится к категории лиц, застрахованных государством, он обязан самостоятельно уплачивать страховой взнос, рассчитанный исходя из минимальной заработной платы. Это около 80 евро в месяц.

В Чехии действует тот же принцип, а размер взноса, рассчитанного исходя из минимальной заработной платы, составляет около 125 евро в месяц. В Нидерландах все жители обязаны иметь базовую медицинскую страховку, а минимальный страховой взнос составляет 173 евро в месяц. Если человек этого не делает, применяются государственный надзор, штрафы и, в конечном итоге, автоматическое страхование (UHC Watch).

Во всех трех странах действует единый принцип: медицинское страхование обязательно для всех постоянных жителей. Если человек обязан платить страховые взносы, но не делает этого, у него возникает задолженность, и он может быть оштрафован. При этом обязанность платить взносы рассматривается отдельно от самого права на медицинское страхование, которое сохраняется.

Доходы Кассы здоровья выросли бы

В настоящее время в Эстонии около 90 000 человек не имеют медицинского страхования, и отсутствует четкое системное понимание причин этого: у них нет дохода, имеют ли они право на страховое покрытие по другим основаниям или должны самостоятельно уплачивать страховые взносы?

Система медицинского страхования, основанная на принципе резидентства и обязательная для всех, позволила бы государству активнее выявлять таких людей, оценивать их платежеспособность и организовывать для них страховое покрытие. Трудно понять, почему это должно подорвать налоговую дисциплину. Скорее наоборот, ведь именно нынешняя система позволяет человеку увеличивать свои доходы, избегая уплаты взносов на медицинское страхование.

Также с точки зрения доходов Кассы здоровья расширение охвата медицинским страхованием не следует рассматривать как дополнительный расход без источника финансирования. Если даже не все 90 000 незастрахованных, а хотя бы половина из них – 45 000 человек – начнут уплачивать минимальный страховой взнос, рассчитанный исходя из минимальной заработной платы прошлого года, в размере 115 евро в месяц, это принесет Кассе здоровья около 62 млн в евро дополнительного дохода в год. Маловероятно, что расходы на страхование этих людей окажутся выше этой суммы, особенно учитывая, что часть их лечения уже сейчас оплачивается через систему экстренной медицинской помощи.

До выборов в Рийгикогу осталось совсем немного, и вопрос медицинского страхования должен стать одним из ключевых пунктов программ партий в сфере здравоохранения. Не только потому, что почти 90 000 человек без медицинского страхования ставят Эстонию в невыгодное положение в международных рейтингах. Прежде всего потому, что действующий Закон о медицинском страховании содержит пробелы, из-за которых люди трудоспособного возраста выпадают из системы. Для Кассы здоровья это означает более низкие доходы и более высокие расходы в будущем. Но еще важнее денег то, что недостаточный охват медицинским страхованием означает потерю человеческого капитала.

Трийн Хабихт – старший экономист в сфере здравоохранения Барселонского центра финансирования медицинских систем ВОЗ, Андрес Вырк – экономист в сфере здравоохранения факультета экономики Тартуского университета, Кайя Казекамп – консультант Барселонского центра финансирования медицинских систем ВОЗ.