Очереди на больничное лечение рекордно длинные. Работников не хватает, а имеющиеся выгорают. Бюджеты в минусе. Отделения неотложной помощи перегружены. Врачи бастуют. Удовлетворенность населения системой здравоохранения стремительно падает. Начиная с пандемии коронавируса все это происходит во всех богатых странах Организации экономического сотрудничества и развития независимо от организации системы, объема финансирования медицины или роли семейных врачей.

Поэтому очень вероятно, что просто приоритетное финансирование какого-либо компонента системы или еще более точные предписания о том, что можно, а что нельзя делать за деньги Кассы здоровья, не обеспечат устойчивого решения и в Эстонии. Точно так же велик риск разочарования и во всех других идеях – например, в большем финансировании медицины в целом или повышении зарплат врачей, инвестициях в искусственный интеллект или частную медицину, – если реализовывать их отдельно и игнорировать присущую всей системе логику поведения. Однако при желании можно найти доказательства полезности каждой из упомянутых идей.

Народ, разумеется вправе знать и понимать, как и на основе каких приоритетов расходуются налоговые деньги, однако деятельность под названием "куда утекают деньги здравоохранения?" сейчас напоминает поиски кукарямбы. Но если уж искать, то делать это следует с упорством Пеппи, потому что ответ Пеппи на вопрос Анники о том, знает ли она вообще, как выглядит кукарямба, на самом деле был вполне разумным.

"Неужели ты думаешь, что я ее не узнаю, как только увижу?" – это и есть признанный и основанный на доказательствах метод решения сложных и неразрешимых проблем. Речь идет о проблемах, в которых даже правильные вопросы можно окончательно сформулировать только при достижении подходящего результата, поскольку переплетенных и часто противоречащих друг другу обстоятельств слишком много. Как и в здравоохранении.

Правда, обязательным условием успешности этого метода является понимание того, какими свойствами должен обладать искомый объект, например кукарямба, и готовность действовать, исходя из этого. Потому что результат решения сложной и неразрешимой проблемы может быть только приятным, то есть хорошим, или неприятным, то есть плохим, но никогда правильным или неправильным.

"Правильный" результат предполагает единую и объективную формулу. В случае системы здравоохранения не поможет даже интегральное исчисление, потому что интересы слишком различаются. Один хочет получать больше денег, другой – платить меньше, а третий – угодить всем. На самом деле столкновения интересов еще больше. Невозможно правильно решить такое уравнение, поскольку каждый использует для расчетов подходящие именно ему исходные данные.

В этом случае больше шансов есть у попыток договориться о "хорошем", то есть "приемлемом для большинства" результате. Например, о том, какова роль самого человека и какова роль других членов общества – государства, работодателя или общины – в достижении наилучшего возможного состояния здоровья каждого человека, если нынешняя система больше не работает? Для достижения договоренности, помимо видения, необходимы достаточная воля и вера в то, что договоренности удастся реализовать. Так было 20 лет назад, во время последних реформ в области здравоохранения Эстонии. "Решение" сложной и неразрешимой проблемы – это процесс движения к результату, когда достаточное число причастных к делу лиц с разными интересами совместно напрягаются ради общего будущего.

Правильные вопросы вместе с практическими ответами рождаются в процессе работы, поскольку определенное число врачей может принять 200 пациентов на десять минут, 100 пациентов два раза по десять минут или же один раз по 20 минут. Без договоренности о "хорошей системе" невозможно определить, какое число врачей является "правильным" ответом. Не помогут также выбор "трех стран для сравнения" и последующие попытки определить, сколько врачей нужно.

Например, Франция и Швеция тратят на здравоохранение одинаковое количество денег, однако в первой на то же количество населения на 15% меньше врачей и на 20% меньше медсестер. Средняя ожидаемая продолжительность жизни практически одинакова, но одна система основана на сильном первичном уровне, а в другой допускается быстрый доступ к специализированной врачебной помощи. В одной широко распространено частное страхование, а в другой пациент платит из своего кармана на 40% больше. Уровень предотвратимой смертности одинаков.

Мне кажется, что Эстония в любом случае должна найти собственный путь. Попытка найти его путем вычисления статистического среднего столь разных систем здравоохранения подходит для оценки рисков, но не для определения наилучшей цели.

Результативная политика в области здравоохранении появится только тогда, когда кто-то сформулирует желаемый результат, убедит достаточно большую группу причастных к делу лиц в его ценности и предложит убедительную стратегию его реализации. Раньше таких людей называли государственными мужами, но теперь женщины доказали, что пол в данном случае не имеет значения. В любом случае поиски кукурямбы– это работа политиков. Этого не придумают даже самые примерные чиновники, пусть даже за 50 000 евро.

Обсуждение вопросов здравоохранения напоминает ситуацию, когда на Тоомпеа собирается группа интеллигентных людей, чтобы страстно поспорить о том, что лучше подходит для достижения цели – автобус, трамвай, поезд, велосипед или каршеринг, – но при этом забывают договориться, к какому времени нужно прибыть, находится ли пункт назначения в Нымме или Пыльтсамаа, сколько человек едет и как долго они собираются пробыть в пункте назначения? Боюсь, здесь не помогло бы ни "сравнительное исследование" с Тарту или Сааремаа, ни даже умелое использование искусственного интеллекта.

В итоге все расходятся, уверяя друг друга, что, несмотря на разногласия в некоторых деталях, они единодушны и всех подстегивает искреннее желание реализовать это начинание в содержательном ключе, с опорой на науку и по разумной цене.

По всей видимости, заранее обречены на провал все планы, предполагающие постоянное привлечение в систему здравоохранения новых людей, значительное увеличение государственного бюджета за счет заемных средств или сокращение использования медицинских услуг населением, поскольку они игнорируют тенденции, которые невозможно изменить.

Работающих людей в Эстонии становится меньше. Европейские социальные системы, основанные на заемных деньгах, неустойчивы. Потребности людей не сокращаются. В то же время развитие профилактических услуг с разделением финансовой ответственности между самими людьми, работодателями и обществом одновременно справедливо и рационально, поскольку люди сами это поддерживают, а устойчивость системы таким образом повышается. Сильные цифровые возможности увеличивают шансы на успех благодаря более умному управлению на всех уровнях, а искусственный интеллект придает мощное усиление.

Частное страхование при этом можно организовать вполне разумно разными способами, учитывая цели крепкого здоровья и необходимость распределения рисков. Сильный первичный уровень Эстонии является хорошим фундаментом, однако тут нужно исходить из организации системы здравоохранения с учетом поведения современных людей и общества, а не из сравнения ценности различных медицинских специальностей.

Критическое состояние сферы здравоохранения, конечно, рождает надежду, что однажды появится государственный деятель уровня Пеппи, который осмелится взяться за дело, встанет во главе хорошего плана, учитывающего нынешние потребности, и не побоится изменить построенную на предпосылках прошлого века систему здравоохранения.