Международный опыт показывает, что функциональный срок службы больничного здания составляет 40-60 лет. В течение этого периода здание можно адаптировать под новые потребности с помощью мелкого и крупного ремонта, но наступает момент, когда с точки зрения как эксплуатационных потребностей, так и экономической эффективности разумнее построить новые здания с учетом потребностей на следующие 50 лет, чем проводить капитальный ремонт старых зданий. Сомневающиеся могут легко проверить эти утверждения с помощью искусственного интеллекта.

Оглянемся в прошлое

Больничные здания на улице Рави в Таллинне через несколько лет будут отмечать свое 90-летие. Родильному дому в Пельгулинна только что исполнилось 55 лет. В психиатрической клинике Зеэвальди людей лечат в зданиях, построенных в 1909 году. Больница в Мустамяэ была построена в конце 1970-х годов; она была значительно обновлена и достроена при поддержке европейских структурных фондов. Крупные обновления наших больниц осуществлялись в основном именно за счет внешних средств, однако не случайно, а на основе анализа, указывающего направление.

В апреле 2000 года, то есть четверть века назад, Министерство социальных дел опубликовало подробный анализ состояния и будущих потребностей сети больниц в Эстонии. Целью международного тендера на проведение анализа было получение независимого мнения, которое помогло бы принять решения об изменении сети больниц и инвестициях в их обновление, взять за основу прогнозы численности населения и уже произошедших и прогнозируемых изменений в области медицинских технологий.

Тендер выиграла совместная заявка шведских компаний Scandinavian Care Consultants AB и SWECO International. В итоговом отчете "Estonia Hospital Master Plan 2015" была дана оценка как объему услуг, оказываемых больницами в будущем, и их географическому размещению, так и пространственной функциональности и состоянию существующих больниц со строительной точки зрения.

25 лет назад составители этой оценки писали о сети больниц в Таллинне: "В центре Таллинна тесно, и, несмотря на относительно небольшой размер города, в Таллинне много проблем с мобильностью и пробками. Население Таллинна в целом разделено на три района - юго-западный, западный и восточный. Все больницы расположены в юго-западной и западной частях, а в восточной части нет ни одной больницы". Сейчас ситуация остается прежней, при этом в восточной части Таллинна и прилегающих к ней волостях число жителей еще больше увеличилось.

Что касается состояния и функциональности зданий, то помимо клиники Зеэвальда, краткосрочную оценку перспектив дальнейшей эксплуатации получила и тогдашняя Таллиннская центральная больница, в отношении зданий которой на улице Рави консультанты рекомендовали следующее:

"В долгосрочной перспективе необходима полная реконструкция зданий Центральной больницы. Существующие здания после ремонта можно будет использовать еще 10-15 лет. В конечном итоге, однако, необходимо построить новое здание. В это время необходимо также оценить новое местоположение. Сеть больниц Таллинна не сбалансирована. Все здания сейчас находятся в западной части города. В восточной части вообще нет никаких учреждений. С этой точки зрения, вероятно, лучше построить новое здание больницы в восточной части города и перенести туда центральную больницу".

Таким образом, строительство больницы в Ласнамяэ не является идеей, придуманной каким-либо эстонским политиком в ходе предвыборной кампании, а рекомендацией, данной 25 лет назад независимыми внешними консультантами, которые не имели ни малейшего представления об эстонских политических партиях, их лидерах или партийных предпочтениях избирателей Ласнамяэ.

Что произошло с тех пор?

В значительной степени в результате толчка, который был дан вышеупомянутым анализом, в 2000-2002 годах 16 больниц и девять поликлиник в Таллинне были объединены в четыре юридических лица. Министерство социальных дел хотело учредить все объединенные больницы совместно с городской администрацией Таллинна, чтобы ответственность за больницы в качестве их учредителей несли как государство, так и город. Аналогичная модель с тремя учредителями, в которой город и государство являются учредителями больницы наряду с Тартуским университетом, хорошо зарекомендовала себя в Тарту.

К сожалению, тогдашнее руководство Таллинна было твердо убеждено в преимуществах акционерного общества как организационно-правовой формы, а Министерство социальных дел считало, что для предоставления публичных услуг публичными учреждениями здравоохранения лучше всего подходит форма целевого учреждения, и в какой-то момент Таллинн решил учредить свои больницы в форме акционерных обществ.

Влиятельный руководитель Таллиннской детской больницы Мерике Мартинсон добилась объединения детских больниц в виде целевого учреждения. Государство учредило на базе государственных больниц целевое учреждение "Северо-Эстонская региональная больница". Это был первый случай, когда горуправа и правительство Эстонии пошли разными путями в вопросе больниц, и до сих пор не удалось достичь синхронности в обсуждении планов.

В качестве эксперимента Министерство социальных дел пригласило мэра Таллинна Михаила Кылварта в состав совета Северо-Эстонской региональной больницы, чтобы наладить регулярные совместные обсуждения и вызванное этим доверительное партнерство в планировании здравоохранения в Таллинне, однако администрация Таллинна не пригласила представителей государства к участию в обсуждении деятельности и планов развития своих больниц.

При этом необходимость пересмотра и обновления всей системы здравоохранения Таллинна становится все более острой. За последние 15 лет население Таллинна увеличилось более чем на 50 000 человек, а в непосредственно прилегающих к Таллинну волостях с 2000 года население также увеличилось почти на 50 000 человек. Прирост населения на 100 000 человек увеличивает потребность в медицинской помощи как на первичном уровне, так и, неизбежно, в специализированной медицинской помощи.

Число медицинских работников ограничено, а их раздробленность между различными учреждениями ставит больницы, особенно оказывающие круглосуточную помощь, во все более сложную ситуацию в вопросе обеспечения необходимого числа дежурных специалистов.

С открытием программ финансирования из европейских структурных фондов приоритетом Министерства социальных дел стало развитие региональных больниц, Европейская комиссия поощряла инвестиции за пределами столицы, и таким образом принадлежащие Таллинну больницы до наступления пандемии оставались вне крупных программ поддержки, дожидаясь своей очереди.

Слабый интересов политиков вызвал нетерпение у доктора Ральфа Алликвее, ставшего руководителем Ида-Таллиннской центральной больницы, который в 2010-х годах начал активно планировать консолидацию больниц, принадлежащих Таллинну, и строительство больницы, соответствующей требованиям XXI века. Он получил поддержку Министерства социальных дел, и в феврале 2019 года министр Рийна Сиккут и вице-мэр Таллинна Тынис Мёльдер подписали меморандум о сотрудничестве. Дальнейших совместных решений на политическом уровне не принималось, независимо от того, кто занимал пост премьер-министра и мэра Таллинна.

В 2021 году Министерству социальных дел удалось включить строительство Таллиннской больницы в программу Европейского союза. Мэр Кылварт подписал договор на проектирование, но в июне 2022 года три министра из Партии реформ, которая несколько месяцев правила страной в одиночку, решили исключить Таллиннскую больницу из программы финансирования.

В 2023-2025 годах инициатива по сотрудничеству исходила от Таллинна. Евгений Осиновский предложил государству создать объединенную больницу, которая бы имела два медицинских городка - один в Мустамяэ на базе региональной больницы, а другой в восточной части Таллинна в Ласнамяэ, а также медицинские центры во всех районах города. Правительство не приняло решения ни о юридическом объединении, ни об инвестиционной поддержке. Таллинн пошел дальше самостоятельно, как и четверть века назад, приняв решение о юридическом объединении только на базе больниц, принадлежащих Таллинну.

Почему сотрудничать так сложно?

Почему так сложно сотрудничать и что мешает принять решение о финансировании Таллиннской больницы? Здесь сошлись воедино различные обстоятельства, которые аккумулируются при таком крупном и относительно долгосрочном проекте. Основными из них были отсутствие воли к сотрудничеству и прочие более краткосрочные приоритеты.

Если бы была воля, все остальные вопросы можно было бы решить. К сожалению, и в правительственных, и в городских коалициях всегда была по крайней мере одна сторона, которая считала, что она выиграет от этого меньше голосов, чем другие, и нет причин дарить другим славу вершителя больших дел.

Второй фактор - длительный срок реализации инвестиций и высокая цена. До открытия новой больницы пройдет несколько циклов выборов в парламент и местные самоуправления, а также вложения собственных средств из бюджета как государства, так и Таллинна.

Однако при составлении бюджетных планов государства и города предпочтение отдается увеличению благ для населения немедленно, уже в текущий период между выборами, вместо того, чтобы брать на себя обязательства на восемь или десять лет, не зная, кому в итоге достанется честь и внимание при разрезании ленты.

Поэтому проще искать хоть сколько-нибудь правдоподобные предлоги для отсрочки принятия решений. Всегда можно найти что-то, что еще нужно обдумать и сделать до того, как город и государство смогут договориться о финансовых рамках и распределении задач, и надеяться, что на некоторое время тема будет снята с повестки дня.

Одним из таких недавно прозвучавших аргументов было то, что использованные в анализе данные о предшествовавшем использовании услуг устарели на 10 лет. Как было сказано в начале, больницы не проектируются на три или пять лет; строительство больниц планируется на 50 лет, и здание должно быть функционально гибким. Если за последние 10 лет у нас и произошли какие-то изменения, то в первую очередь они заключаются в том, что более многочисленные поколения достигли возраста, в котором они чаще нуждаются в медицинской помощи, в том числе такой, которую предлагают больницы.

Второй замкнутый круг связан со стоимостью. Правительство заявляет, что до тех пор, пока не будет ясности с общей стоимостью и моделью финансирования, оно не может брать на себя обязательства. Стоимость строительства зависит от проекта, но проектирование не хотят начинать до тех пор, пока правительство не даст обещание о софинансировании. Новая городская управа еще может разорвать этот замкнутый круг поиска предлогов и продолжить инвестировать в проектирование, чтобы мы могли перейти к этапу планирования финансирования строительства.

В то же время потребность в новых зданиях становится все более острой. Капитальный ремонт существующих больничных зданий обойдется во столько же, сколько строительство новых, но не даст такой же гибкости для будущих потребностей и не будет учитывать рост численности населения в регионах. Пару десятков лет назад были визионеры, которые говорили о будущем, в котором развитие медицинских технологий сделает практически всю помощь доступной на дому, и звучали утверждения, что в будущем нам вообще не понадобятся больничные здания с палатами.

Увы, пандемия коронавируса напомнила всему миру о необходимости больниц в их классическом виде, а также о том, что если планировать работу больниц в обычных условиях практически на полную мощность, то в случае резкого увеличения потребности в лечении из-за какого-либо кризиса не хватит возможностей оказать помощь всем.

Все сводится к воле, тому, что принимающие решения лица считают важными вопросами, и тому, выходит ли горизонт мышления и планирования за рамки следующих выборов.