19 февраля ERR сообщил, что Министерство внутренних дел совместно с Министерством социальных дел разрабатывает концепцию социальной скорой помощи, а Эстонский Красный Крест планирует опробовать ее в Пярнумаа. Инициатива исходит от сферы управления Министерства внутренних дел, и проблема понятна.

Например, в 2019 году полиция 103 раза реагировала на вызовы, когда людям нужна была помощь при вставании с постели, а в прошлом году таких случаев было около 600. Но помощь при вставании – лишь малая часть ежедневной социальной поддержки, оказываемой службами экстренной помощи: полицией, спасателями и, конечно, "скорой". Обученные мужчины и женщины на автомобилях с дорогим оборудованием тратят значительные ресурсы на выполнение задач, которые не относятся к их профессиональной специализации. При этом растет риск, что без экстренной помощи останутся те, кто действительно в ней нуждаются.

Как в EMO, так и в скорой помощи на вызовы нуждающихся в социальной помощи тратятся колоссальные ресурсы. Аналитические материалы на эту тему есть, например, на сайте Института развития здоровья. Конечно, чиновники Министерства социальных дел правы, указывая на то, что 58% обратившихся в EMO на самом деле не нуждаются в экстренной помощи, но нельзя решать сложную ситуацию так, чтобы попытки потушить один пожар создавали новые риски. Другими словами, при решении одних проблем нельзя создавать другие.

Речь идет о недавно разработанном проекте постановления Министерства социальных дел. Вступление в силу этого постановления запланировано на апрель, и оно позволит отделениям EMO ограничиваться приемом у триажной медсестры, если пациент после первичного приема оценивается как не нуждающийся в неотложной помощи.

Цель министерства благородна: изменения должны повысить доступность EMO для пациентов с тяжелыми и угрожающими жизни состояниями. Проще говоря, триажная медсестра выступала бы в роли вахтера, отсеивая пациентов с менее серьезными проблемами, чтобы медики EMO могли быстрее уделить внимание тем, кто находится в тяжелом состоянии.

Здесь я, как член правления больницы, практикующий медик с многолетним стажем и преподаватель медицины, хотел бы подчеркнуть, что мы, конечно, поддерживаем сокращение нагрузки на EMO и направление пациентов на соответствующее их состоянию лечение, но изменения не должны приниматься поспешно, жертвуя безопасностью пациентов и правовой ясностью. Особенно учитывая, что планируемые изменения очень серьезные и косвенно затронут каждого жителя Эстонии, ведь никогда не знаешь, когда кому-нибудь потребуется обращение в EMO.

Что такое триаж?

Триаж – это не абстрактная "консультация для направления", а стандартизированный и основанный на алгоритме процесс, ориентированный на безопасность пациента. Его цель – раннее выявление рисков и организация работы EMO по клиническому приоритету.

Действующие и работающие общегосударственные правила теперь, согласно проекту упомянутого постановления, планируется заменить лишь общей ссылкой на "признанное в Эстонии или за рубежом руководство по триажу". Это создает риск, что в разных больницах или регионах появятся разные практики триажа, и пациентов с одинаковыми состояниями будут оценивать по-разному, в зависимости от того, через какую дверь они зашли в больницу. Это противоречит принципам непрерывности лечения и равного доступа к экстренной помощи.

В настоящее время методика триажа в EMO закреплена в приложении 26 к постановлению министра социальных дел № 9 от 19 января 2007 года ("Руководство по проведению триажа в отделениях EMO в Эстонии"). В результате изменений с 1 апреля 2026 года принципы триажа будут перенесены в постановление "Требования к доступности медицинских услуг и ведению очередей на лечение". Конкретное руководство по проведению триажа туда не включат.

Подробная методика триажа будет описана в руководстве по лечению, которое на своем сайте опубликует Касса здоровья. Пока неизвестно, кто и когда подготовит это руководство. Это создает вакуум в руководствах по проведению триажа.

Влияние на пациента

Рассмотрим вопрос с позиции пациента. Что его ждет, если в EMO решат, что экстренная помощь ему не нужна?

Наиболее проблемной частью проекта как раз и является возможность завершить прием пациента на этапе триажа или направить его в EMO дальше. Это невозможно без согласования содержания услуги и ответственности, документирования и ясности в вопросе дальнейшего пути пациента.

Если работа с пациентом заканчивается после оценки потребности в медицинской помощи и предоставления ему инструкций и рекомендаций, это по сути является услугой приема у медсестры. То есть это оценка состояния пациента, консультирование и снижение рисков. Такая работа требует четко определенных требований к компетенции триажной медсестры, описания услуги, требований к качеству и стандартизированного документирования. Одной лишь записи о триаже явно будет недостаточно.

Также должна быть гарантирована возможность ретроспективной оценки клинической обоснованности решения и объема оказанной при триаже сестринской помощи. Также важно, чтобы любое обращение в EMO – даже завершенное на этапе триажа – оставляло однозначный и качественный след в системе здравоохранения и попадало в Государственную инфосистему здоровья (TIS) в соответствии с согласованными логикой и составом данных. Если проект постановления предусматривает лишь право завершать прием на стадии триажа, но не объясняется, как обеспечить единое документирование и передачу данных в TIS, возрастает риск фрагментации, ошибок и ухудшения непрерывности лечения.

Также важно, чтобы при подобных изменениях в работе EMO ответственность не перекладывалась на плечи работающей в триаже медсестры. В системе здравоохранения не должно создаваться впечатление, что системную проблему – такую как перегруженность отделений неотложной помощи – пытаются решить прежде всего за счет увеличения объема решений, принимаемых триажной медсестрой, и повышением ее индивидуальной ответственности.

Если государство хочет расширить роль триажа вплоть до завершения эпизода обращения пациента в EMO, то требования к компетенции триажных медсестер также должны быть четко измеримыми и закрепленными на государственном уровне. Начиная с того, каким должен быть уровень образования триажной медсестры и какой опыт работы в отделении EMO или в службе скорой помощи должен от нее требоваться.

Нельзя обойти стороной и вопрос о том, какими должны быть стандартизированное содержание и объем подготовки триажной медсестры, а также как будет поддерживаться и регулярно оцениваться ее компетентность? В настоящее время нет ни официально согласованного на общегосударственном уровне стандарта компетенций, ни единой учебной программы. Поэтому простая формулировка в проекте о том, что у медсестры должны быть достаточный опыт работы и подготовка в сфере триажа, не соразмерна тому бремени ответственности, которую этот проект возлагает на плечи триажной медсестры. 

И давайте еще раз рассмотрим ситуацию прямо и практически, с точки зрения пациента: самый важный вопрос не решен. Если проблема не входит в компетенцию EMO, то куда идти человеку? И когда он получит помощь? 

Без реальной доступности последующих медицинских услуг – в том числе по вечерам и в выходные – возникает риск, что пациента формально направят правильно, но на деле он не получит ни одну услугу. Это, в свою очередь, приведет к увеличению числа повторных обращений и риску запоздалых диагнозов, а также подорвет доверие к системе здравоохранения.

Телефон для консультаций или общая рекомендация обратиться к семейному врачу в ряде случаев могут быть разумным решением. Однако этого недостаточно, если пациенту уже в тот же или на следующий день требуется объективный осмотр, обследование или лечение. Поэтому при регулировании должны четко определяться дальнейший путь пациента и критерии безопасности. Также необходимо установить правила эскалации – в каких случаях должны подключаться специализированная медсестра или врач, и когда вообще допустимо завершение случая на стадии триажа.

В заключение

Что необходимо для безопасного и единообразного внедрения системы триажа в EMO?

Во-первых, требуются общегосударственно утвержденная методика триажа и правила принятия решений, а не только ссылка на признанное руководство, как указано в проекте постановления.

Во-вторых, необходим государственный стандарт компетенций триажной медсестры и объем ее подготовки.

В-третьих, нужны согласованные правила документирования и передачи данных в (TIS) и ИТ-решение.

В-четвертых, следует определить дальнейший путь (с реальным доступом к последующей услуге) пациентов, поступивших в EMO, чье лечение, по оценке триажной медсестры, не входит в компетенцию EMO.

Без этих четырех компонентов проект постановления не улучшит доступность EMO для так называемых тяжелых пациентов, а лишь переместит риск на плечи триажной медсестры и увеличит вероятность неудач.

По нашей оценке, возможность завершения случая на стадии триажа в работе больницы затронет, скорее, отдельных пациентов с низким риском, но именно поэтому правила должны быть особенно четкими и едиными. Это необходимо, чтобы избежать формирования разной практики в разных отделениях EMO и чтобы триажные медсестры не оказались объектами необоснованного недовольства пациентов, обвинений и ущерба профессиональной репутации, несмотря на то, что они работают в рамках действующего регулирования.

Таким образом, мы, разумеется, поддерживаем цель снизить нагрузку на EMO и улучшить направление пациентов. Однако побочными эффектами реформы не должны становиться безопасность пациентов и непрерывность лечения. Мы считаем необходимым, чтобы до вступления постановления в силу были согласованы общегосударственные стандарты и модель внедрения, а также чтобы были привлечены профильные и пациентские организации. Решение должно быть как для пациентов, так и для медиков справедливым, безопасным и реализуемым на практике.