В начале года мы писали в журнале Eesti Arst, что страхование пациентов – это "провал" 2024 года. Именно такую ​​"награду" Таллиннское общество семейных врачей присудило Закону об обязательном страховании ответственности поставщиков медицинских услуг, вступившему в силу 1 ноября 2024 года, или, проще говоря, страхованию пациентов. За год статус "провала" только ухудшился.

Директор Тартуской службы скорой помощи (Tartu Kiirabi) Лаури Кыргвеэ недавно написал в Postimees, что Tartu Kiirabi ежегодно выплачивает около 200 000 евро в качестве взносов за страхование пациентов, при этом за год не было произведено ни одной выплаты по компенсации ущерба. По мнению Кыргвеэ, эту систему следует временно приостановить или полностью реформировать.

С другой стороны, Департамент здоровья и Министерство социальных дел не признают наличие проблемы. В недавнем отчёте о результатах первого года страхования пациентов Департамент здоровья сообщил, что с новой ответственностью в целом хорошо справляются.

Кто прав? Прежде чем принимать решение, важно понимать, что наряду с созданием системы страхования пациентов в системе здравоохранения Эстонии произошли ещё два важных изменения. А именно: была фактически отменена личная ответственность врачей и создана база данных инцидентов, связанных с безопасностью пациентов, в которой собирается статистика врачебных ошибок.

Отмена ответственности врачей и создание новой базы данных не потребовали крупных финансовых вливаний, но способствовали повышению прозрачности и качества предоставления медицинских услуг. Страхование пациентов, в свою очередь, крайне обременительно для системы здравоохранения и, по словам семейного врача Ээро Мерилинда, может привести к американизации. Насколько дорого стоит страхование пациентов?

Данные регистра государственных закупок показывают, что помимо Tartu Kiirabi, другие учреждения здравоохранения также платят большие суммы за страхование пациентов: Таллиннская скорая помощь – 170 112 евро, Ляэне-Таллиннская центральная больница – 227 417 евро, Северо-Эстонская региональная больница и Ида-Таллиннская центральная больница – почти по 400 000 евро каждая, а Клиника Тартуского университета – почти полмиллиона евро.

Определение общих взносов всех учреждений здравоохранения затруднено, поскольку большинству эстонских учреждений здравоохранения не приходилось организовывать государственные закупки для поиска страховщика. Поскольку страховщики сами не публиковали данные о своих доходах, мы опираемся на предыдущие оценки.

Министерство социальных дел в пояснительной записке к законопроекту оценило расходы на страхование пациентов примерно в 0,5% бюджета здравоохранения. Доля расходов на здравоохранение в бюджете Кассы здоровья на 2025 год составляет около двух миллиардов евро, из которых 0,5% составляет десять миллионов евро.

Этот сделанный три года назад прогноз оказался весьма точным. В реестре документов Кассы здоровья содержится решение правления, подтверждающее, что в первой половине 2025 года медицинским учреждениям было выплачено около двух миллионов евро на покрытие расходов по страхованию пациентов. На весь год запланировано четыре миллиона евро.

Поскольку Касса здоровья покрывает до 50% страховых взносов, медицинские учреждения должны сами платить такую ​​же сумму. Следовательно, если Касса здоровья будет вносить около четырёх миллионов евро в год, медицинские учреждения будут платить как минимум такую ​​же сумму.

Таким образом, общая сумма страховых взносов за 2025 год, вероятно, превысит восемь миллионов евро. И эта сумма не включает страховые взносы медицинских учреждений, не являющихся договорными партнёрами Кассы здоровья, то есть ряда стоматологических, эстетических и других частных клиник. Неизбежно возникает вопрос: кому выгодна нынешняя система?

Выгода для пациентов или для страховщика?

Департамент здоровья недавно в издании Meditsiiniuudised опубликовал данные о страховых случаях с момента запуска системы. В страховую компанию PZU было подано 335 заявлений, из которых 42 случая признаны страховыми. Из этих 42 страховых случаев почти 20 связаны с произошедшей в декабре 2024 года кластерной вспышкой воспалений, вызванных осложнениями после глазных инъекций. В октябре на рассмотрении находилось ещё 241 дело.

Страховщик может запросить у медицинского учреждения долю собственной ответственности из выплаченной пациенту суммы. На своем сайте PZU указывает варианты собственной ответственности: 1000 евро, 3000 евро, 5000 евро и "Другое". Напомним, что средняя выплата PZU составляет 3425 евро. Компания получит обратно не менее тысячи евро в качестве собственной ответственности. С учетом собственной ответственности фактические расходы PZU могут быть даже ниже миллиона евро, предложенного в предыдущем абзаце.

Это приблизительный расчет, но принцип ясен: система здравоохранения тратит около десяти миллионов евро на страховые взносы, но пациентам выплачивается меньше миллиона. Мы не утверждаем, что прибыль страховщика составляет девять миллионов евро. Значительная часть средств уходит на функционирование системы, то есть на формирование резервов, перестрахование и обработку претензий. Однако нельзя считать нормальным отношение выплат к страховым взносов один к десяти.

По данным Департамента статистики, отношение выплат к страховым взносам по другим видам страхования, не связанным со страхованием жизни, составляет примерно один к двум, а в некоторых случаях и один к трём. Очевидно, что основным бенефициаром нового страхования пациентов является страховщик, который получает от этой системы значительную прибыль.

Какую проблему мы решили?

Пусть стоимость составит десять миллионов евро, большая часть которых так и не дойдёт до пациентов. Решили ли эти затраты какие-либо проблемы в эстонском здравоохранении? Вспомним, что отмена личной ответственности врачей и создание базы данных о происшествиях, связанных с безопасностью пациентов, создали возможность извлекать уроки из проблем. По идее, страхование пациентов должно выявлять больше медицинских ошибок и обеспечивать беспристрастное рассмотрение этих ошибок. Однако этого не произошло.

Статистика выявления врачебных ошибок в 2025 году не изменилась по сравнению с 2024 годом. Экспертная комиссия по качеству медицинских услуг в 2024 году рассмотрела 197 заявлений и выявила 43 нарушения. С 1 ноября 2024 года в PZU было подано 335 заявлений, из которых 42 были признаны страховыми случаями.

Действительно, пациенту проще обратиться к страховщику, чем начинать судебные разбирательства с медицинским учреждением. Но и здесь есть проблема: вся ответственность за рассмотрение жалоб и ошибок возложена на страховщика. Последний основывает свои решения на мнениях врачей-экспертов, которых в Эстонии немного. Зачастую один и тот же врач связан с несколькими медицинскими учреждениями. Поэтому легко заподозрить конфликт интересов, что подтверждается и недавним случаем, о котором сообщалось в СМИ.

Зачем вообще нужны частное страхование и конкуренция между страховщиками, если наличие или отсутствие врачебных ошибок в конечном итоге оценивает одна и та же горстка экспертов?

Конфронтации между пациентом и медицинскими учреждениями можно было бы избежать, если бы существовал любой беспристрастный орган по разрешению споров, который бы оценивал наличие или отсутствие врачебных ошибок. Учитывая нехватку экспертов, гораздо целесообразнее было бы создать центральный орган, который бы оценивал медицинские ошибки на единой основе.

Такой пример уже существует – страхование вакцинации. В 2023 году Касса здоровья потратила почти 241 000 евро на административные расходы по страхованию вакцинации и удовлетворила иски на сумму 383 000 евро. Такая система была бы в разы дешевле и могла бы привести к желаемому результату: пациенты быстро и безболезненно получали бы компенсацию за врачебные ошибки, а выявление медицинских ошибок проводилось бы качественно и беспристрастно.

Что дальше?

Мы должны согласиться с мнением большинства представителей сферы здравоохранения, и особенно Лаури Кыргвеэ, что если вы сели не на тот поезд, выходите на следующей станции; чем дольше вы тянете, тем дороже обойдется обратный путь. Система страхования пациентов, основанная на частном секторе, должна быть упразднена, а регулирование сведено к минимуму, чтобы возникла конкуренция.

Если переход к единой государственной системе кажется слишком радикальным, регулирование страхования пациентов следует значительно упростить или сделать страхование добровольным. Например, в случае юристов и ряда других профессий обязательное страхование ответственности регулируется одним параграфом, а не отдельным законом.

Нынешнее чрезмерное регулирование не способствует конкуренции; в лучшем случае добавится одна страховая компания. Нет оснований полагать, что иностранные страховые компании начнут разрабатывать отдельный страховой продукт, соответствующий требованиям эстонского законодательства, поскольку рынок слишком мал.

Однако, если бы были разрешены к предложению уже существующие страховые продукты, на рынке быстро бы возникла бы конкуренция. Например, как минимум четыре страховщика в Эстонии предлагают страхование ответственности юристов.

Наиболее разумным решением было бы сделать страхование пациентов для медицинских учреждений добровольным. Независимо от сектора экономики, главная цель страхования ответственности – обеспечить, чтобы причинитель ущерба мог бы его возместить.

Учитывая высокую финансовую устойчивость эстонских медицинских учреждений и небольшой размер возмещения ущерба, очевидно, что ни один пациент не останется без компенсации. Медицинские учреждения располагают необходимыми средствами и могут добровольно оформить дополнительную страховку на случай экстренных ситуаций. Добровольная система действовала до введения страхования пациентов и обходилась медицинским учреждениям и Кассе здоровья на миллионы евро дешевле.

Надеемся, что нам не придётся ждать следующих выборов, чтобы избавиться от ежегодной нагрузки на систему здравоохранения. Медицинские расходы составляют миллионы, которые можно было бы легко и быстро сократить при наличии политической воли.